Aetna компании CVS выплатит 117,7 млн долларов для урегулирования претензий США о мошенничестве с Medicare

Джонатан Стемпел

НЬЮ-ЙОРК, 11 марта (Reuters) - Aetna, подразделение CVS Health, согласилась выплатить 117,7 миллиона долларов для урегулирования обвинений американского правительства в мошенничестве с Medicare через умышленную подачу неточных кодов диагнозов по поводу морбидного ожирения и других заболеваний у участников плана Medicare Advantage.

Гражданское соглашение, объявленное в среду Министерством юстиции США, завершает расследование нарушений компанией Aetna федерального Закона о ложных претензиях.

В рамках Medicare Advantage, также известной как Medicare Part C, пациенты, отказавшиеся от традиционной программы Medicare, могут вступать в частные медицинские планы, известные как организации Medicare Advantage (MAO).

Центры услуг Medicare & Medicaid США, как правило, выплачивают MAO более высокие суммы за пациентов с тяжелыми заболеваниями, после расчета так называемых “корректировок риска” на основе полученных кодов диагнозов.

По данным Министерства юстиции, с 2018 по 2023 год Aetna предоставляла в CMS некорректные данные о диагнозе морбидного ожирения у пациентов, чей указанный индекс массы тела противоречил такому диагнозу.

Aetna также обвиняли в том, что компания не отозвала ошибочные коды диагнозов, выявленные во время проверки медицинских записей пациентов за 2015 год.

Частные страховые компании ежегодно получают от правительства более 530 миллиардов долларов на облуживание пациентов с Medicare Advantage, заявил помощник генерального прокурора Бретт Шумейт.

CVS, базирующаяся в Вунсокете, Род-Айленд, заявила, что соглашение было достигнуто во избежание неопределенности и затрат, связанных с судебными процедурами.

«Aetna по-прежнему не соглашается с отраслевыми обвинениями Министерства юстиции, и это соглашение не следует рассматривать как признание ответственности», — добавила CVS. Покупка Aetna компанией CVS состоялась в 2018 году.

Соглашение, связанное с морбидным ожирением, урегулирует иск, поданный в январе 2024 года в федеральный суд Филадельфии Мэри Мелетт Томас, жительницей Аризоны и бывшим аудитором по кодированию корректировок риска в Aetna.

Она получит 2,01 миллиона долларов из суммы урегулирования, сообщило Министерство юстиции. Закон о ложных претензиях позволяет осведомителям подавать иски от имени правительства и получать часть взысканных средств.

(Репортаж Джонатана Стемпела из Нью-Йорка; дополнительная информация от Сьюзан Хиви и Баргавы Ачарьи; редакторы — Райан Патрик Джонс, Чизу Номияма и Билл Беркрот)